INTOXICACION IDENTIFICACION Y ANTIDOTOS

INTOXICACIÓN POR CIANURO
El cianuro es una sustancia que se absorbe rápidamente por vía respiratoria, aunque también puede hacerlo por vía cutánea o digestiva^8,23. El cianuro podemos encontrarlo en forma de gas, como ácido cianhídrico, gas incoloro⁴⁰, con un característico olor a almendras amargas, aunque esta capacidad de percepción está condicionada genéticamente y está ausente en un 20-40% de la población²³. El cianuro proviene de la combustión, a altas temperaturas y en ambiente pobre en oxígeno, de sustancias nitrogenadas naturales (madera, papel, lana, seda) o sintéticas (poliuretano, moquetas, resinas, plásticos, etc.). Se utiliza en la industria fotográfica, en la industria química y en la síntesis de diversos productos, como el plástico. También podemos encontrar cianuro en alimentos habituales en nuestro medio, como cerezas, melocotones y almendras⁸.
Ambientes con concentraciones de ácido cianhídrico superiores a 50 ppm son tóxicas⁴⁰ y alrededor de 100 ppm pueden producir la muerte en una hora⁴¹. Concentraciones superiores a 300 ppm suelen ser letales en pocos minutos^40,41. Por otro lado, concentraciones en sangre superiores a 0,2 mg/dl se consideran tóxicas, teniendo riesgo vital si la concentración supera los 0,3 mg/dl^7,40.
Una vez dentro del organismo, el cianuro tiene alta afinidad por moléculas que contienen ciertos metales (Fe, Co)⁴⁰, con gran afinidad por el Fe de la citocromooxidasa que se encuentra dentro de las mitocondrias²³. Al nivel de mitocondrias hepatocitarias el cianuro es convertido por la enzima rodanasa en tiocianato, producto menos tóxico y que se excreta por riñón. No obstante, una pequeña cantidad de cianuro se excreta sin metabolizarse por vía respiratoria, propiedad que habremos de tener presente a la hora de atender a estos pacientes, por el riesgo de intoxicación secundaria del personal sanitario²³. Además, a nivel de las mitocondrias celulares el cianuro se une fuertemente al ión Fe de la citocromooxidasa a₃, bloqueándola. Esto provoca a su vez un bloqueo de la fosforilación oxidativa, ya que la molécula NADH no va a poder transferir electrones al oxígeno, paso metabólico catalizado por la citocromoxoidasa a₃41. Todo esto provoca una situación de asfixia celular, produciéndose un metabolismo anaerobio, con el consiguiente aumento de la concentración de ácido láctico en sangre. Así, se considera que en pacientes con sospecha de intoxicación por cianuro, una concentración plasmática de ácido láctico igual o superior a 10 mmol/l sugiere intoxicación por cianuro^8,40, con una alta sensibilidad y especificidad⁷. Además, la lactacidemia tiene una muy buena correlación con la concentración de cianuro en sangre, por lo que concentraciones de ácido láctico iguales o superiores a 10 mmol/l sugieren concentraciones de cianuro en sangre iguales o superiores a 0,2 mg/dl^7,8.
Clínicamente, tras la inhalación del cianuro, los síntomas suelen ser inmediatos o pueden tardar unas horas en aparecer, dependiendo de la forma química en que se encuentre el cianuro²³. La clínica va a ser inespecífica y va a depender en gran medida de la anaerobiosis celular existente, que va a conllevar la aparición de sintomatología en aquellos sistemas más lábiles a la situación de hipoxia, como son el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular^11,40. Los síntomas más habituales se presentan en forma de cefalea, náuseas, mareo, vértigo, agitación, ansiedad, disnea, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, seguida de bradicardia y, en intoxicaciones muy graves, edema pulmonar, hipotensión, shock, arritmias, convulsiones y coma^23,40,41. Debemos recordar que, en determinadas situaciones, pueden coexistir la intoxicación por cianuro y la intoxicación por CO^7-11.
El diagnóstico de la intoxicación por cianuro se basa fundamentalmente en la sospecha, así como en la coexistencia de clínica fundamentalmente cardiovascular y neurológica, pero sobre todo en la medición de la concentración en plasma de ácido láctico.
El tratamiento de la intoxicación por cianuro se basa en una serie de medidas generales y en la administración temprana de antídotos. Está indicada la administración de oxígeno al 100% mediante mascarilla con reservorio, ya que ha demostrado ser muy eficaz en estos pacientes, en contra de lo que cabría esperar a la luz de la fisiopatología de esta intoxicación⁷. La oxigenoterapia hiperbárica sólo estaría indicada en el caso de coexistir una intoxicación por CO⁹. Además administraremos fluidos, para reposición de volumen, agentes vasopresores y bicarbonato sódico, para controlar la acidosis metabólica⁴⁰. Si el paciente presenta convulsiones está indicado su control mediante la administración de benzodiacepinas²³. Además, se recomienda la retirada de la ropa y el lavado de la piel con agua y detergentes⁴⁰.
Existen tres grupos de agentes antídotos del cianuro (Tabla 2)^8,41,42: los agentes metahemoglobinizantes, los donantes de azufre (tiosulfato sódico) y agentes combinantes que tienen cobalto (EDTA dicobalto, hidroxocobalamina).

Hidroxocobalamina
Los agentes metahemoglobizantes (nitrito de amilo, nitrito sódico, 4-dimetilaminofenol) reciben su nombre por la capacidad que tienen de formar metahemoglobina, que tiene una alta afinidad por la unión con el cianuro, formando cianometahemoglobina, compuesto menos tóxico8. El problema es que, para que tengan efectividad, se deben conseguir niveles de metahemoglobina del 20-30%, lo cual se acompaña, lógicamente, de una disminución de la capacidad de transporte de oxígeno por la sangre7. Además, estos agentes estarían contraindicados en pacientes con síndrome de inhalación de humos, ya que la coexistencia de una intoxicación por CO, con niveles elevados de carboxihemoglobina, junto con la producción de niveles altos de metahemoglobina, agravaría la situación clínica al disminuir de forma alarmante la capacidad de transporte de oxígeno por la hemoglobina8,10. Por todo ello, no se emplean en la clínica diaria.
Dentro de los agentes donantes de azufre, el tiosulfato sódico es el más empleado, ya que es muy eficaz y bien tolerado. Su mecanismo de acción se produce mediante la unión del cianuro al grupo sulfuro, mediante la enzima rodanasa, produciéndose tiocianato, que es menos tóxico y que es eliminado por vía renal8. El problema radica en que su comienzo de acción es muy lento7, por lo que se suele usar como complementario a otros tratamientos40. Se usa a dosis de 50 ml, vía parenteral, administrándose una nueva dosis de 25 ml a los 30 minutos23.
Los agentes con cobalto (EDTA dicobalto, hidroxocobalamina) basan su efectividad en la alta afinidad del cianuro por su unión con el cobalto. El EDTA de cobalto es muy efectivo a nivel experimental7, pero se acompaña de una muy mala tolerancia hemodinámica, por lo que actualmente se desaconseja su utilización8.
Actualmente, la hidroxocobalamina (vitamina B12) es el antídoto de elección en el tratamiento de la intoxicación por cianuro43,44, ya que su comienzo de acción es muy rápido41, con una margen terapeútico muy amplio44. Estas características farmacológicas hacen que la hidroxocobalamina sea un medicamento muy seguro, lo cual ha llevado a recomendarse su utilización en el lugar de la intoxicación7,45. Su mecanismo de acción se basa en la afinidad del cianuro por la molécula de cobalto de la hidroxocobalamina, formándose cianocobalamina, que no es tóxica, y se excreta por riñón46. Como hemos comentado, sus efectos secundarios son prácticamente inexistentes, siendo los más frecuentes y reversibles la coloración rojo-naranja de la piel y la coloración rojo burdeos de la orina41,45. Hasta hace poco su utilización era dificultosa, ya que las megadosis indicadas en el tratamiento obligaban a preparar gran cantidad de ampollas del producto. Actualmente contamos con preparados comerciales con megadosis de hidroxocobalamina, recomendándose la administración de 2,5-5 gramos endovenosos en 15 minutos7,8, a la mayor brevedad posible y, a poder ser, en el lugar de la intoxicación.